1. Сколько Вам лет?
40-49 лет
50-59 лет
60-69 лет
70 или больше

2. Сколько сигарет в день Вы сейчас выкуриваете (если Вы бросили курить, сколько сигарет Вы выкуривали в день)?
Количество сигарет в день:
Я никогда не курил/-а сигарет

3. Сколько всего лет Вы курите или курили сигареты?
Количество лет:
Я никогда не курил/-а сигарет

4. Сколько Вы весите в килограммах?
кг.

5. Каков Ваш рост в сантиметрах?
см.

6. Влияет ли погода на Ваш кашель?
Да
Нет
У меня нет кашля

7. Вы когда-нибудь откашливаете мокроту, когда у Вас нет простуды?
Да
Нет

8. Откашливаете ли Вы обычно мокроту, как только просыпаетесь утром?
Да
Нет

9. Как часто Вы дышите с хрипами?
Никогда
Эпизодически или чаще

10. Есть ли у Вас или были ли у Вас какие-либо виды аллергии?
Да
Нет